Zapadnięcie zastawki nosa: problem o dwóch adresach
Zapadnięcie zastawki nosa to niewydolność strukturalna w jednym z dwóch określonych miejsc: w wąskim kącie głęboko w nosie, gdzie przegroda spotyka się z chrząstką ściany bocznej, albo w ruchomej ścianie samego nozdrza. Te dwa miejsca dają różne dolegliwości, rozpoznaje się je różnymi testami i naprawia różnymi przeszczepami. Wzmocnienie niewłaściwego z nich zostawia oddychanie dokładnie tam, gdzie było.
Najkrótsza wersja
Nos ma dwie zastawki. Wewnętrzna to wąski kąt położony głęboko; zewnętrzna to ruchoma ściana wokół nozdrza.
Zwężenie zastawki wewnętrznej jest zwykle stałe. Zapadanie zastawki zewnętrznej pojawia się dopiero przy szybkim wdechu: schody, wysiłek, zimne powietrze.
Pełny test Cottle'a pokazuje, że w grę wchodzi zastawka. Którą — pokazuje wyłącznie wersja zmodyfikowana, wykonywana poziom po poziomie.
Przeszczepy nazywa się od miejsc, nie od stopnia nasilenia. Przeszczep rozpierający otwiera kąt wewnętrzny; przeszczep podporowy skrzydła przeciwdziała zapadaniu ściany zewnętrznej.
Niedrożność po operacji plastycznej nosa zaczyna się najczęściej po kilku miesiącach, kiedy podporę dawaną przez chrząstkę zastępuje blizna.
Op. Dr. Fatma Soysüren jest chirurgiem otorynolaryngologiem wykonującym chirurgię estetyczną twarzy; wykonała ponad 4000 zabiegów estetycznych twarzy. Zastawkę bada się przed zaplanowaniem kształtu.
Dwie zastawki, jedna nazwa
Wewnętrzna zastawka nosa to kąt utworzony tam, gdzie dolny brzeg chrząstki bocznej górnej styka się z przegrodą; normalnie wynosi od dziesięciu do piętnastu stopni. To najwęższy przekrój całej drogi oddechowej i dlatego milimetr ma tam większe znaczenie niż gdziekolwiek indziej w nosie. Zastawka zewnętrzna jest czymś innym: to ruchoma ściana nozdrza — brzeg skrzydła, odnoga boczna chrząstki skrzydłowej i tkanka miękka między nimi.
Jedna jest stałym otworem. Druga — ścianą, która musi utrzymać kształt wbrew ssaniu.
Stały otwór albo jest wystarczająco szeroki, albo nie jest — tak samo we śnie i w biegu. Ściana może być w spoczynku całkowicie wystarczająca i zapaść się w chwili, gdy ciśnienie w nosie spada.
Spokojne powietrze czy wysiłek
Pacjenci opisują te dwie niewydolności inaczej, a sam opis jest użyteczny, zanim pojawi się jakiekolwiek narzędzie. Zwężenie zastawki wewnętrznej jest zwykle obecne cały czas, nasila się przy leżeniu na jednym boku i niewiele zmienia się wraz z siłą wdechu. Zastawka zewnętrzna zachowuje się odwrotnie: w spoczynku nie zwraca na siebie uwagi, a ustępuje w chwili, gdy wdech staje się szybki.
W gabinecie przychodzi to prawie zawsze jako zdanie o schodach. Siedząc w pokoju, pacjent oddycha swobodnie. Na drugim piętrze oddycha już ustami. To nie zatkane przejście, lecz ściana, która ustępuje pod ssaniem.
Co dowodzi test Cottle'a, a czego nie
Pociągnięcie skóry policzka na zewnątrz i do tyłu — pełny test Cottle'a — otwiera obie zastawki jednocześnie. Jeśli oddychanie wyraźnie się poprawia, zastawka gdzieś wchodzi w grę, ale test nie mówi która, a plan oparty tylko na nim wybiera przeszczep na podstawie niekompletnej informacji.
Odpowiedzi udziela wersja zmodyfikowana. Ścianę boczną podpiera się od wewnątrz patyczkiem z watą, na jednym poziomie naraz. Jeśli podparcie wysoko i głęboko, na poziomie kąta zastawki, usuwa niedrożność, problem dotyczy zastawki wewnętrznej. Jeśli ulgę daje podparcie przy brzegu nozdrza — zewnętrznej.
Wynik ujemny w spoczynku niczego nie wyklucza: ściana zawodząca dopiero pod obciążeniem nie zawiedzie przy spokojnym oddechu. Dlatego badanie powtarza się po zmniejszeniu obrzęku błony śluzowej i podczas forsownego wdechu, z endoskopem w przedsionku nosa. Zmniejszenie obrzęku jest istotne, ponieważ oddziela obrzękniętą błonę śluzową od wąskiej struktury, a te dwa rozpoznania prowadzą do różnych operacji. Ta część badania należy do codziennego obszaru pracy chirurgii otorynolaryngologicznej.
Dlaczego lustro nic nie pokazuje
W spoczynku nozdrze w nosie z zapadającą się zastawką zewnętrzną wygląda całkowicie prawidłowo. Pacjenta, któremu powiedziano, że nos wygląda dobrze, oglądano zwykle przy spokojnym oddychaniu.
Warto stanąć przed lustrem, wykonać ostry wdech przez nos i obserwować ścianę boczną bezpośrednio nad nozdrzem. Ściana, która przy ostrym wdechu zapada się do środka, a przy spokojnym pozostaje nieruchoma, jest samym rozpoznaniem.
Zdjęcie nie pokazuje z tego nic. Na obrazie przenosi się kształt, nie przepływ powietrza. To jedno z niewielu pytań, których zdalna ocena naprawdę nie rozstrzygnie sama.
Ściana boczna ma belkę
Zastawka zewnętrzna utrzymuje kształt dzięki jednej strukturze: odnodze bocznej chrząstki skrzydłowej. Jej szerokość, grubość i kierunek przebiegu decydują o tym, czy ta ściana wytrzyma podciśnienie, czy się złoży.
W niektórych nosach odnoga leży zbyt wysoko i przebiega zbyt pionowo — malpozycja cefaliczna — czyli podpiera linię, której nozdrze w rzeczywistości nie potrzebuje, a za brzegiem poniżej zostaje bardzo niewiele. To cecha, z którą człowiek się rodzi, a nie skutek operacji. Odnoga po prostu cienka albo krótka w wymiarze przednio-tylnym daje tę samą słabą ścianę inną drogą.
Ta chrząstka jest zarazem najczęściej ścieniana ze względu na kształt i dlatego mierzy się ją, zanim cokolwiek z niej zostanie pobrane.
Dlaczego dolegliwość zaczyna się miesiące po operacji
Oddychanie akceptowalne w pierwszych tygodniach, które potem się pogorszyło, to typowy wywiad, a moment nie jest przypadkowy. Niedrożność w okresie wczesnym wynika z błony śluzowej i mechaniki — obrzęk, szyny wewnętrzne, strupy — i ustępuje we własnym tempie.
Niewydolność zastawki ujawnia się później, najczęściej między trzecim a dwunastym miesiącem, ponieważ w tym czasie blizna dojrzewa i obkurcza się. Ściana boczna, która zaraz po operacji opierała się na chrząstce, może ostatecznie opierać się na bliźnie, a blizna w trakcie dojrzewania skraca się. Nic nie zapada się w konkretnym dniu; za ścianą jest po prostu coraz mniej.
Ta sama podpora zmienia się dalej przez dziesięciolecia, więc nos, który dobrze oddychał w wieku trzydziestu lat, w wieku pięćdziesięciu może stać się problemem zastawkowym.
Każdy krok estetyczny ma swój adres
Zmniejszanie nie osłabia nosa w ogóle. Osłabia konkretną zastawkę, w zależności od tego, który krok wykonano.
Zdjęcie garbu otwiera dach nosa i odłącza chrząstki boczne górne od przegrody. Dopóki nie zostaną ponownie przyszyte i podparte, kąt zastawki wewnętrznej zwęża się. Widoczną postacią tego jest cień odwróconego V w środkowej części nosa; postacią czynnościową jest dolegliwość oddechowa. Ścienienie górnej części odnogi bocznej dla subtelniejszego czubka wyjmuje belkę ze ściany zewnętrznej. Zwężenie podstawy skrzydeł zmienia sam otwór nozdrza.
Dlatego w ocenie przed operacją wtórną użytecznym pytaniem nie jest, ile usunięto. Jest nim: skąd.
Przeszczepy nazywa się od miejsc
Przeszczep rozpierający to pasek chrząstki umieszczany między przegrodą a chrząstką boczną górną: otwiera kąt zastawki wewnętrznej. Przeszczep podporowy skrzydła układa się na ścianie bocznej, nad punktem, który się składa, i przeciwdziała zapadaniu zastawki zewnętrznej do wnętrza. Przeszczep podporowy odnogi bocznej leży pod odnogą, usztywnia ją i zmienia jej ustawienie.
Każdy z nich odpowiada na inne pytanie. Żaden nie odpowiada na zdanie „mam zatkany nos”.
Plan, który nazywa przeszczep, zanim nazwie zastawkę, opisał technikę, a nie rozpoznanie. Uczciwa wersja czyta się w odwrotnej kolejności: ta zastawka, na tym poziomie, wykazana tym testem, a zatem ten przeszczep.
Kiedy problemem nie jest zastawka
Nie każdy zatkany nos to zastawka. Skrzywiona przegroda, przerośnięte małżowiny nosowe i utrzymujący się obrzęk błony śluzowej także dają niedrożność, a żaden przeszczep ich nie poprawia. Współistnieją one ze słabością zastawki wystarczająco często, by znalezienie jednego nie kończyło szukania.
To, czy zwężenie dotyczy geometrii czy wyściółki, całkowicie zmienia operację, a rozróżnienie to wynika z badania, nie z opisu. Nierozpoznana niedrożność pokazuje się również w tym, jak człowiek śpi.
Czego nie możemy obiecać
Nie możemy podać procentu. Poprawa przepływu powietrza po naprawie zastawki jest rzeczywista i zwykle znaczna, ale ocena podająca liczbę dla konkretnego nosa jest szacowaniem.
Nie możemy podeprzeć ściany bocznej i zostawić jej strony zewnętrznej całkowicie nietkniętej. Dodanie przeszczepu podporowego zmienia zarys, najczęściej o część milimetra, czasem w stopniu widocznym, i miejsce tej informacji jest w rozmowie przed operacją.
Nie ocenimy też zapadania dynamicznego wyłącznie ze zdjęć. Są również nosy — cienka chrząstka, dwie przebyte operacje — w których naszym zdaniem zysk nie uzasadnia trzeciej operacji. Powiedzenie tego wprost jest częścią oceny, a nie jej brakiem.
Najczęściej zadawane pytania
Czy zapadnięcie zastawki nosa można leczyć bez operacji?
Zewnętrzne plastry i wewnętrzne rozszerzacze utrzymują zastawkę zewnętrzną otwartą mechanicznie. Strukturalnie nie zmieniają niczego, ale plaster, który wyraźnie działa, jest użytecznym dowodem, że miejscem jest zastawka zewnętrzna.
Czy operacja oddechowa zmieni wygląd nosa?
Zwykle w pewnym stopniu. Podparcie zapadającej się ściany bocznej daje jej nieco pełniejszy zarys; w nosie ściśniętym jest to najczęściej poprawa, czasem dostrzegalna.
Jak długo po plastyce nosa może pojawić się zapadnięcie zastawki?
Najczęściej między trzecim a dwunastym miesiącem, w czasie obkurczania blizny. Możliwe jest też wystąpienie po latach, zwłaszcza gdy odnoga boczna została ścieniona, a chrząstka słabnie dalej z wiekiem.
Czy tomografia komputerowa pokazuje zapadnięcie zastawki nosa?
Nie. Tomografia pokazuje przegrodę, małżowiny i zatoki w nosie nieruchomym. Zapadanie zastawki jest rozpoznaniem dynamicznym u pacjenta przytomnego i wykazuje się je badaniem, nie obrazowaniem.
Czy naprawę zastawki można wykonać podczas operacji wtórnej nosa?
Można i zwykle powinno się tak zrobić. Obie operacje pracują na tej samej chrząstce z tego samego dostępu, a rozdzielenie ich oznacza dwukrotne otwieranie nosa dla jednego problemu.
Czy w jednym nosie mogą zawieść obie zastawki?
Często. W nosie, w którym zdjęto garb i ścieniono odnogę boczną, osłabiono oba miejsca; wtedy każdą zastawkę bada się i leczy osobno.
Co z tego wynika
Jeśli oddychanie po operacji było akceptowalne, a teraz nie jest, pytaniem nie jest, czy coś poszło nie tak. Pytaniem jest, które z dwóch miejsc ustępuje, na jakim poziomie i w jakich warunkach, ponieważ to właśnie ta odpowiedź nazywa operację.
Kolejność jest zawsze ta sama. Warto opisać, kiedy to się dzieje, a nie jak bardzo przeszkadza. Należy poprosić o zbadanie obu zastawek osobno, po zmniejszeniu obrzęku i przy wysiłku. Potem trzeba sprawdzić, czy proponowany przeszczep odpowiada zastawce, która zawiodła. Czynnościowa ocena nosa to krótkie badanie i rozstrzyga większość tego podczas jednej wizyty.
Wszystkie zabiegi wykonujemy w szpitalach i klinikach partnerskich posiadających licencje i uprawnienia w zakresie turystyki medycznej.
Komentarze